养老服务护理管理--患者身体约束护理标准

身体约束是临床护理工作中常用的保护性护理措施之一，应用较为广泛，主要是用于控制意识不清、躁动等患者的活动，预防和减少其对治疗的干扰，保障患者及医护人员的安全。

美国一项研究统计，住院患者的约束率为6% ～17%，而我国一些研究显示这个比例更高。身体约束的使用有可能给患者带来生理、心理以及社会方面的不良影响，包括高血压、心动过速、压疮、循环与神经系统损伤、感染、抑郁、谵妄，甚至会导致死亡。

目前，许多国家都已经制定身体约束的标准或使用规范，但我国仅有《中华人民共和国精神卫生法》对精神障碍患者的身体约束作出了相关规定，尚缺乏更具体的身体约束使用规范或指南。

本文详细介绍2013 年澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）在其网站公布的身体约束标准，其中包括身体约束的定义、护士的责任、实施身体约束的原则及管理、减少身体约束的措施及对老年人的约束6 
个方面，供我国临床护士参考学习。

JBI标准中指出：干预患者作出某种决定或限制其身体自由活动的行为，以及由于各种原因通过物理或药物方法对患者进行的约束，均属于身体约束。此外，JBI认为隔离患者也属于约束的范畴。

JBI标准指出，所有医疗机构应当对医务人员进行培训。为患者实施约束的护士须明确相应的责任、什么是最佳的护理实践及运用循证来指导护理实践，应针对患者实施个体化护理。护士必须从患者的最大利益出发，根据自己的专业知识和经验水平来评估患者的约束需求、风险、利益，以及为其寻求替代性治疗方法。

（1）尽量不使用约束，一旦使用应尽早解除；

（2）尽可能地寻求替代性治疗方法；

（3）为患者实施约束的医护人员必须经过培训；

（4）身体约束必须确保患者的安全；

（5）要遵守当前的科学知识、法律、实践指导、实践规范，必须符合相关机构的政策和程序；

（6）尽量避免或最小化攻击性行为。

（1）知情同意

JBI标准和其他的约束标准一样强调知情同意，即必须征求有自主能力患者的意见，获取知情同意书；患者无自主能力时，应征求其亲属或监护人的意见。

（2）评估

①开始约束前须对患者进行评估和决策。

②约束实施中应注意确保患者安全，做好病情观察，最大限度促进患者的舒适度，并采取措施分散患者注意力。

③评估是否需要继续约束，对约束的情况和结果进行评价。

（3）做好记录

约束实施的记录包括导致需要使用约束的患者行为和健康问题，可能因为使用约束而加剧的任何健康问题，用来处理攻击性行为的其他策略，是否同意约束，使用约束的时机和持续时间，约束过程中保护患者和/ 
或他人安全的计划，保护患者隐私，由谁来实施等。

（1）认知氛围支持疗法

此疗法是在约束之前，护理人员与患者进行的激发性的、预先计划好的、以问题为导向的、心理教育的动态治疗方式。

（2）以培训为主的综合干预措施

综合干预措施包括对患者的教育、对护理人员的教育、患者的参与、高质量的管理、文化改变等。有研究探讨多因素干预对减少护理之家使用约束的有效性，包括6 
个小时的培训课程，内容为使用约束的原因、约束的不良影响以及可以使用的替代方法，还包括技术援助，如髋关节保护器及传感器垫，结果发现干预组不使用约束的比例超过对照组两倍。

（3）以患者为中心的护理措施

运用潮汐模式（Tidal Model）实施以患者为中心的护理。潮汐模式是第—个精神健康恢复的研究型模式，是关于使患者自己精神健康恢复的哲学方法其目的是通过与健康团队的合作，发展一种平等的护患关系。潮汐模式有6 种重要的哲学假定: 相信个体具有好奇心的品德；认识才能，而不是关注问题、缺点或弱点；尊重个人的意愿，而不是家长式的作风；接受危机，把它看作一个机会；承认所有的目标都属于个人；采用最简单的手段追求优雅是美德。

（4）使用约束决策轮

约束决策轮从圆心向外分别是行为等级、设施等级、独立等级、约束等级。

行为等级分成三级，Ⅰ级为患者警觉且定向力正常、昏迷、瘫痪或持续监护；Ⅱ级指患者意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁；Ⅲ级指烦躁或攻击性。

设施等级分两级，Ⅰ级指干预非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液，携带鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻导管、单纯引流管、单一的敷料、氧饱和度探头、血压袖带、直肠造瘘袋或导管、动脉导管，胃造口引流；Ⅱ级是指干预威胁生命的治疗，包括颅内压监测或携带脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、胸腔导管、临时起搏器、三腔二囊管、耻骨导管，主动脉球囊反搏，机械通气，静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。

独立等级包括三级，Ⅰ级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平稳行走；Ⅱ级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负重、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩；Ⅲ级指依赖，包括不能负重、不稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。约束等级分为约束、不约束、其他替代方法；其他替代方法包括：用更好的方法固定插管来干预患者拔管的能力；积极撤管减少患者的不适；分散患者注意力，将管道等设备移到患者的直接视野之外（将胃管绕到前额，使尿管远离手指、将微量泵放到患者身后）；分散患者对手的注意力，提供让患者抓在手里的物品、使用套式约束带、将塑料握球或棉织物包裹的圆形泡沫软垫填充入手套掌侧布袋中。仅仅当患者的行为等级、设施等级、独立等级三方面评估均对应“约束”的区间，才实施约束，否则“不约束”或“采用其他替代方法”。

身体约束带给老年人的不良影响包括社会行为、认知能力、活动能力的下降，同时增加定向力障碍、压疮、大小便失禁的机会。美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO）及美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS) 
指出，对于老年人，除非是为了避免和/ 或预防有目的的或意外地伤害老年人，或者是为了治疗且没有其他替代方法时才可以使用身体约束。临床医生或护士在制订老年人约束相关规范时应当考虑以下问题：

①只有潜在利益大于潜在伤害时，才能使用约束；

②应该使用限制最小的约束从而保证老年人的安全；

③对于是否需要约束应定期审查；

④实施约束期间应该做好观察；

⑤为护士或其他约束实施者提供如何正确约束的教育；

⑥不能将约束作为护理的常规措施。